慢性肝病与营养不良的关系

　　摘要：如果营养缺失情况不复杂，在取得脏器功能生化资料后，可直接制订营养支持计划。根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死率更高。 1

　　慢性肝病患者的临床分型

　　(1)代偿期肝硬化：代偿期肝硬化指早期肝硬化，属Child-PughA级。临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。部分患者体格检查可发现、、肝脾大且质较硬，一般无压痛。也有部分患者体格检查无明显阳性体征。可在正常范围内或仅有轻度异常，Alb 5g/L，TBil＜ 5 mol/L，PTA＞60%。可有门静脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

　　(2)失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如Alb＜ 5g/L，白球比(A/G)＜1.0，TBil＞ 5 mol/L，PTA＜60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或上消化道大出血。

　　( )：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。患者临床表现为极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。本共识适用人群主要为慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

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　　慢性肝病与营养不良（不足）

　　营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为65%~90%。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-PughA级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%~40%，C级患者营养不良发生率为70%~90%，48%~80. %的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著。肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显，呼吸商＜0.8 是判断预后的独立危险因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足），并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。

　　营养支持疗法的三个步骤

　　根据2011年《成人营养筛查、评定与干预实践指南》的推荐，营养支持疗法分为以下三个步骤。

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　　对住院患者进行营养风险筛查，包括ICU患者

　　对于 营养风险 ，ASPEN的定义是 发生营养不良的风险 ，ESPEN和CSPEN的定义是 患者发生不利结局的风险 。依据患者是否具有营养风险（由营养筛查结果确定），营养风险与住院时间、并发症、病死率相关，营养筛查是营养诊疗的第一步。

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　　对有营养风险的患者进行营养评定

　　如果营养缺失情况不复杂，在取得脏器功能生化资料后，可直接制订营养支持计划。根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死率更高。研究显示已有营养不良患者的病死率更高，仅有1项研究报告例外。

　　对有营养风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预

　　对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的患者，进行营养支持干预可改善患者营养状态、营养摄入、身体机能和生活质量，减少再入院，最终改善临床结局，使患者受益。

　　恩替卡韦片：本品适用于病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。复方鳖甲软肝片：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。症见：胁肋隐痛或胁下痞块，面色晦暗．脘腹胀满，纳差便溏，神疲乏力，口干且苦，赤缕红丝等。