教你如何巧用能升能降的柴胡

　　摘要：大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者”；“呕不止，心下急，郁郁微烦者”；“热结在里，复往来寒热者”；“按之心下满痛者”。

　　★柴胡，有大、中、小三种用法

　　仲景柴胡大量用至八两，此时柴胡药势往外往表，故可用于治疗寒热往来，胸胁苦满而呕。

　　柴胡用量中等（大约二两~四两），药势则弥散扩展，能上能下，用于镇痛解热，止呕醒神。

　　柴胡用量小（大约五分~十分），药势则往上走，具有通阳突破之性，故可散结治疗癥瘕，亦可升提阳气，治疗泄利下重。

　　《伤寒论》与《金匮要略》中运用柴胡，有大、中、小三种用法：大剂量用柴胡八两，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去栝楼根汤；中等剂量用柴胡四两，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以及柴胡加芒硝汤，用柴胡二两十六铢；小剂量中，柴胡用六分，而四逆散中柴胡和其他等分，方后云各十分，但作为散剂，捣筛后白饮和服方寸匕，可知分量极小，用量应该不会超过煎丸。

　　仲景用大量柴胡主治

　　小柴胡汤治 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕 ； 往来寒热，休作有时，默默不欲饮食 以及 呕 ； 身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者 ； 腹中急痛 ；妇人寒热 如疟状，发作有时 ； 呕而发热者 ； 伤寒差以后，更发热者 ； 胸满胁痛者 ； 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者 ； 脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿 ； 胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者 ； 胸胁满而呕，日晡所发潮热 ； 诸黄，腹痛而呕者 ； 妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者 ； 产妇喜汗出者 大便坚，呕不能食 。

　　大柴胡汤治 伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者 ； 呕不止，心下急，郁郁微烦者 ； 热结在里，复往来寒热者 ； 按之心下满痛者 。

　　柴胡桂枝干姜汤治 胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者 ； 疟寒多微有热，或但寒不热 。柴胡去半夏加瓜蒌汤治 疟病发渴者，亦治劳疟 。

　　据南京药大学黄煌教授统计，有关小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏瓜楼根汤的2 条条文中，有发热性症状者17条，胸胁及上腹部症状1 条，呕者11条。

　　由上可见，柴胡类方可见柴胡主要用于 寒热往来，胸胁苦满而呕 者，而其中 往来寒热 与 胸胁苦满 为柴胡主治所特有。《伤寒论》中 往来寒热 见于6处，1处无处方，5处分别为小柴胡汤（ 处）、柴胡桂枝干姜汤（1处）、大柴胡汤（1处）。由此可以看出，柴胡用量大用至八两，此时柴胡的药势是往外往表，故而用于治疗寒热往来，胸胁苦满而呕。

　　仲景用中量柴胡主治

　　柴胡桂枝汤治 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者 ； 发汗多，亡阳谵语者，不可下 （辨发汗后病脉证并治第十七）； 治心腹卒中痛者 （腹满寒疝宿食病脉证治第十附方）。

　　柴胡加龙骨牡蛎汤治 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者 。

　　柴胡加芒硝汤治 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。

　　以上5条中，有疼痛症状者 条，或肢节烦疼，或心腹卒中痛，或一身尽重不可转侧。发热症状2条，或发热，或日晡所发潮热。呕者2条，或微呕，或胸胁满而呕。谵语2条，或亡阳谵语，或谵语。

　　由上可见，柴胡中等剂量主要是用于镇痛解热，止呕醒神。适用于表证未解夹杂里证，如柴胡桂枝汤方后注云： 和其荣卫，以通津液，后自愈 ，用于解表和营卫通津液。柴胡加龙骨牡蛎汤方后注云： 本云柴胡汤，今加龙骨等 ，用于和解少阳且加龙骨、牡蛎以清阳明内热。

　　柴胡加芒硝汤方后注云： 《金匮玉函》方中无芒硝，别一方云，以水七升。下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服，以解其外，余两升加芒硝、大黄、桑螵蛸也 ，再者柴胡加芒硝汤条云： 潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之 ，用于下里实，故而柴胡用量中等药势则弥散扩展，能上能下，用于镇痛解热，止呕醒神。

　　仲景用小量柴胡主治

　　鳖甲煎丸治 此结为癥瘕，名曰疟母 。四逆散治 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者 。

　　以上两条未有重复症状，但从中可以看出柴胡用量小药势则往上走，具有通阳突破之性，故而可以散结治疗癥瘕，亦可升提阳气，治疗泄利下重。

　　★柴胡能升能降

　　柴胡主升，前人书中屡言之，如张洁古《医学启源》云： 柴胡，少阳、厥阴引经药也 引胃气上升，以发散发热。 自其高足李东垣有补中益气汤之制，藉柴胡生发之气，与参、芪、术同用，振清阳而举下陷，故后世强调柴胡为升药者多，对于柴胡又为降药则论者甚鲜。

　　《神农本草经》谓柴胡 主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新 。知其有疏通肠胃的功能，虽未明指其可以通便，亦可于言外得其旨矣。柴胡的通便作用，可从小柴胡汤的适应证中受到启发。

　　《伤寒论》谓： 阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 成无己为本条作了下列的注解： 阳明病，腹满不大便，舌上苔黄者，为邪热入腑，可下；若胁下鞕满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。

　　方有执释本方之机制谓： 上焦通，鞕满开也；津液下，大便行也 胃和则身和汗出而病解。 要之，小柴胡汤所主之便秘，绝非燥屎内结，乃三焦气机不行，津液无以下输所致之 不大便 ，小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机调畅，津液得下，而大便自通矣。若用柴胡剂以通热结津干之燥屎，殊非所宜。

　　柴胡能升能降，李东垣早已有说： 欲上升则用根，酒浸；欲中及下降，则生用梢。 根升梢降，这是药物效用的一般规律。朱老认为，柴胡的能升能降作用，并不在东垣所说的生用、制用、用根、用梢上（何况现时药房已无根梢之分），唯在其用量之大小上。用于升提，一般用量为 ?10g；用于下降，一般用量为20? 0g，以上均指汤剂用量。

　　据朱良春经验，大量柴胡的应用，一是外感热病（感冒、疟疾、肺炎、肠伤寒等）过程中，既非表证之可汗而发之，又非里证之可清可下，而见寒热往来，或发热持续不退，胸胁苦满，大便不通，用之清热通便；二是杂病中常见之肝气郁滞，胁肋胀满，便下不爽，或有便意而不能排出者，用之助其疏泄，即前人所谓 于顽土中疏理滞气 之意，以上证候，虽有外感、内伤之别，但其舌上必有白苔，且多较垢腻，方可任柴胡之疏达，此为辨证之眼目，不可忽之。如血压偏高，而舌质红绛者，不宜应用。

　　解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。