好方中的好方升降散为治温郁热之总方

　　摘要：杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。” 龚廷贤《万病回春?瘟疫门》有内府仙方一首： 二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。 杨栗山于《伤寒温疫条辨》云： 是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散。予更其名曰升降散 ， 炼蜜丸又名太极丸 。

　　改后之升降散为：白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮 钱、生川大黄4钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。

　　杨氏将其列为治温15方之总方。蒲辅周先生对升降散倍加赞誉，将杨氏治温15方悉录于《蒲辅周医疗经验》书中。当代名医赵绍琴老师对该方极为欣赏，灵活化裁，应用极广。

　　笔者受赵老师影响，对此方亦多偏爱，应用既多，渐有所悟。余用升降散，主要掌握郁热这一关键，凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。

　　一、杨氏应用升降散主旨思想探析

　　《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作，自气分达血分；温疫受天地间杂气而发，自血分达气分。书中所言之温，实指温疫而言，故升降散乃治温疫之总方。

　　杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云： 温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。

　　又云： 在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。 升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征，就掌握了运用升降散的奥妙，临证就可灵活变通，纵横捭阖。

　　二、郁热的病因病机

　　人身之阳气，升降出入，运行不息，神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达，升降出入不畅，则失其冲和之性，郁而化热，此即 气有余便是火 之谓。故费伯雄曰： 凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。

　　气机何以被郁？一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为饮食劳倦戕伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达而化热。《医碥》曰： 六淫七情皆足以致郁 ， 气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也 。

　　由此可见，热郁的原因非常广泛，六淫七情、气血食、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响气机升降出入者，皆可导致阳气郁而化热，形成郁热。郁热，不仅温疫有之，伤寒温病，内伤杂病，内外儿妇各科皆有之，故升降散皆可变通应用之。

　　温疫：杨栗山于《伤寒温疫条辨》中已再三阐明温疫属郁热这一观点。他说： 杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽，温病之所由来也。 气机怫郁，邪热内炽，即是温疫之病机。

　　温病：伏气温病，固属郁热。新感温病，其本质亦属郁热，不论卫气营血各个阶段，只要有热邪存在，就有郁热。新感温病，乃 温邪上受，首先犯肺 ，肺为温邪所伤而膹郁，不能宣发卫气，则卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶寒。

　　所以，卫分证的实质是肺气膹郁，热郁于肺，属郁热范畴。迨热邪传入气分，无论是热郁胸膈之心烦懊憹，还是热邪壅肺之喘咳，或是阳明热甚之热厥，皆属郁热。热邪入营，因亦属郁热，故治则为透热转气。透转的原则，是祛其壅塞，展布气机，使邪有出路。如柳宝贻所云： 凡遇此等重症，第一是先为热邪寻路。

　　至于血分证，其热郁程度较营分证更重，仍须透热。叶氏所说的 凉血散血 ，不仅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿于活血一层意思，则失散血之精义。

　　总之，温病的本质是郁热，透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段，透邪的关键在于畅达气机，而升降散行气活血，能升能降，正可疏通郁热外达之路，故温病卫气营血各个阶段皆可化裁用之。

　　伤寒：伤寒初起，若寒尚未化热，虽可属郁证范畴，但不属郁热证。若邪已然化热，即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有热者居多，往往形成寒包火证，升降散即可加减用之。

　　若寒已化热而传至阳明，阻滞气机，阳郁不能达于四末，可现热深厥亦深之郁热证。邪入少阳，枢机不利，则热郁而、咽干、目眩。阳郁不达而外寒，阳蓄而伸则转热，于是寒热往来。故伤寒三阳经证，寒已化热，即可属郁热范畴，升降散亦可化裁应用。

　　内伤杂病之郁热，主要见于肺、心、肝、脾。肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，则肺失宣降而膹郁，即可形成肺经郁热，出现寒热咳喘、胸闷胸痛等症。肝主疏泄，相火内寄，气郁化火，火郁于肝，出现头痛眩晕、肋痛易怒等症。

　　脾乃升降之枢，痰湿困脾或饮食劳倦伤脾，则阳郁不升，阴火内炽，见身热倦怠、腹满吐利等症。心主火，心气不畅，火热内郁，症见心烦不寐、惊狂昏谵，或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰，火伏水中，以静为贵，故肾无郁火。

　　除四脏外，六腑亦可有郁热。三焦为原气之别使，主通行三气，热郁三焦，则营卫失调而寒热交争，水湿不行而肿满淋浊；热郁于胆则寒热往来，口苦、咽干、目眩；热郁小肠则心烦淋痛；热郁大肠则大便闭结，腹痛胀满，或火迫作泄；热郁于胃则牙痛龈肿，消谷善饥，渴饮呕吐，或发斑吐血；心包乃心之外护，代心受邪，其症与火郁心者同。

　　总之，郁热范围很广，不论外感之温疫、温病、伤寒。抑或内伤杂病、儿妇各科，只要属郁热，皆可以升降散化裁治之。

　　三、郁热的临床特征

　　郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表现非常复杂。尽管症状千差万别，但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础，因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征，就可灵活运用升降散，而不为其纷纭繁杂的症状所感。下面从脉、舌、神色、症分述之。

　　（一）脉

　　郁热的典型脉象是沉而躁数。

　　脉何以沉？维持脉的正常运行有两个因素：一靠阴血充盈；二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》所云： 火郁多沉 。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。

　　气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云： 凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也 ，此即指气郁较轻者。气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨 卷二 六条》： 阳阴温病 脉沉伏，或并脉亦厥 ，此即气郁极重而致脉厥者。

　　脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升，主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。

　　如《医家心法?诊法》云： 怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。 若郁闭重者，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论?208条》 阳明病脉迟 。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。

　　对此，杨栗山曾告诫曰： 凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。 二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰： 阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。

　　(二）舌

　　郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。

　　但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。

　　（三）神色

　　郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。

　　（四）症

　　郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。

　　以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。

　　四、郁热的治疗

　　因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。

　　如何宣畅气机？

　　原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭，或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机；若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机；若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。

　　如何清透郁热？

　　热者寒之 里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。经云： 火郁发之 。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。

　　升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。

　　方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。

　　由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。

　　因湿遏热郁者，加、滑石、佩兰、石菖蒲等；温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。

　　食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实；郁热重者加石膏、知母、黄芩等，热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。总之，应用广泛，加减颇多。

　　郁热经治疗透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五：一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；二为舌由绛紫干敛转红活而润；三为周身四肢由逆冷转温；四为神识由昏昧转清；五为由无汗转周身漐漐之正汗。

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